痛风发作时，是什么感觉呢？有的人说，像是被针持续地扎过；有的人说，像是被钳子钳住；有的人说，像是被烧红的铁烙了很多次……正如痛风这个名字的由来一样，这种疼痛感，是发作部位哪怕遇到风吹过也会痛，哪怕碰到被子也会无法忍受。
有些人会说，痛我不怕，吃药止痛就好了。事实上不少痛风患者都以为痛风就只是止痛。当痛风发作产生的疼痛和违和感消失后，有不少人还会认为痛风就只是发作时的疼痛，也不会去医院就医。但是，当下次痛风到来时，才知道自己的病情在不断恶化。
即使疼痛消失，痛风也在悄悄恶化
对于痛风的治疗，急性期及时消炎止痛当然不错，但间歇期的降尿酸治疗更为重要。有人会问：为什么要降尿酸呢？因为高尿酸血症是痛风发作的病理基础，只有把尿酸降下来，低于单钠尿酸盐的饱和点，才能避免尿酸盐结晶沉积造成身体的免疫反应。
降尿酸治疗的目标是预防急性痛风反复发作、预防痛风产生、促进已经产生的痛风石溶解以及预防慢性痛风性关节炎的出现。降尿酸治疗有不少方式，比如免疫吸附治疗、针刀镜治疗、软骨PRP治疗以及我们常见的降尿酸药物治疗。
目前降尿酸药物主要包括非布司他、别嘌醇和苯溴马隆，这些药物是不是痛风患者都能吃呢？答案当然是否定的。不同的药物有不同的作用机制。比如别嘌醇和非布司他，就属于抑制尿酸生成的药物，通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，从而减少尿酸生成，进而降低血尿酸水平；苯溴马隆就属于促尿酸排泄药物，通过抑制尿酸重吸收，促进尿酸排泄，降低血尿酸水平。今天刘医生就来和大家讲一讲，这三种降尿酸药物该如何使用。
控制尿酸值，从痛风的发作开始
别嘌醇虽然对肾脏负担小，但肾功能不全患者也需减量
别嘌醇的基本药理作用是竞争性抑制黄嘌呤氧化酶，阻断次黄嘌呤和黄嘌呤转化为尿酸，同时别嘌醇被氧化为羟基嘌呤醇，也发挥着降低血尿酸浓度的主要作用。别嘌醇适用于慢性原发性或继发性痛风患者的治疗，也可用于反复发作性尿酸性肾结石患者；包括肿瘤患者在放疗或化疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等也可以起到比较好的预防作用。
别嘌醇是抑制尿酸生成的主要药物之一
但是，我们要注意，别嘌醇并不适用于痛风急性发作期使用，当然，如果您在痛风发作前就已经开始使用别嘌醇降尿酸治疗，那么就无需停药。
人们对于别嘌醇的使用顾忌，主要还是别嘌醇的不良反应。一般来说，别嘌醇的常见反应包括胃肠道疼痛、腹泻、头痛、皮疹等。较小的胃肠道反应比较常见，但可以通过将药片和饭一起服用使其减弱；较小的皮疹，也可以通过药物减量让皮疹消退。
当然，别嘌醇也会产生严重的超敏反应，主要特点包括发热、皮疹、肝炎、有嗜酸性细胞增多的白细胞增多和肾功能损害。这种超敏反应有可能危及生命。所以如果您初次使用别嘌醇，在有条件的情况下可以做HLA-B5801基因检测，如果检测结果为阳性，那么就是对别嘌醇过敏。
别嘌醇的药物使用及不良反应
临床上为了避免别嘌醇的超敏反应出现，一般是采用别嘌醇脱敏法。即起初为50μg/g，每隔3天增至100μg/g逐渐增至50mg/d。通常，别嘌醇的初始剂量为50mg/d，如2周后血尿酸没有下降，那么再增至100mg/d。别嘌醇使用后1~2天，血尿酸就会出现下降，一般7~14天就会达到高峰，3~6个月左右，血尿酸会降至正常水平。
别嘌醇主要通过肾脏排出体外，在肝脏代谢为有活性的羟嘌呤醇，所以对肾脏负担小。但是因为别嘌醇经过肾脏排泄，那么存在肾功能不全时，就需要慎重用药。一般是根据肌酐清除率调整别嘌醇的剂量，最大剂量建议不超过500mg/d。当患者肾功能不全时，别嘌醇会进入人体后代谢的物质在体内蓄积，容易增加中毒风险，所以就要注意。
根据肾小球滤过率的别嘌醇剂量
非布司他虽然相对安全，但服药过程中也需监测肝功能
和别嘌醇一样，非布司他也属于抑制尿酸生成的药物，但是非布司他与别嘌醇的作用原理还是有区别。非布司他有非嘌呤分子结构，对黄嘌呤氧化酶的抑制更有特异性，但是临床上一般是建议别嘌醇不耐受才使用非布司他。
非布司他与别嘌醇有区别
当然，非布司他和别嘌醇不同的是，别嘌醇需要注意肾功能不全者患者要慎重用药，但是非布司他主要是通过肝脏形成葡萄苷酸和氧化作用代谢，而不完全依赖肾脏排出，所以对于轻中度肾功能不全者相对安全。也就是说，非布司他适用于3级以上肾功能不全、尿结石不能充分水化、尿酸产生过多、促尿酸排泄药有禁忌、别嘌醇过敏或不耐受的患者。
欧美国家并不将非布司他作为一线降尿酸药物，主要是因为非布司他有潜在的心血管风险。一般来说，90%左右的痛风患者可以通过非布司他维持血尿酸水平达标，但合并心脑血管疾病、冠心病、心衰的痛风患者需要谨慎使用，而且如果在使用时就需要密切关注病情。
非布司他药物使用及不良反应
通常因为非布司他的降尿酸作用较快，一般建议起始20mg/d，如果2~4周后血尿酸不达标，那么可以增加到40mg/d，最大不建议超过80mg/d。同时，使用非布司他时，很容易导致组织沉积的尿酸盐结晶被动员出来，所以为了预防由此产生的溶晶痛，那么就需要服用非甾体抗炎药或秋水仙碱预防性治疗，通常需要3~6个月的时间。
由于非布司他的不良反应主要包括肝功能异常，这是因为其主要在肝脏分解，经肾脏和肠道双通道排泄，所以建议患者在服用非布司他过程中1~3个月监测一次肝功能。同时，如果出现转氨酶异常等情况，可以先减量后再进行检查。
非布司他和别嘌醇研究主要终点对比
苯溴马隆主要促进尿酸排泄，使用时需要注意碱化尿液
之前有丙磺舒和苯溴马隆都是促进尿酸排泄的药物，但目前丙磺舒已逐渐退出降尿酸的“历史舞台”。而苯溴马隆主要是通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，从而降低血尿酸的浓度和组织中尿酸结晶的沉着，也可以促进尿酸结晶的重新溶解。
苯溴马隆属于促进尿酸排泄的药物
通常来说，苯溴马隆促进尿酸排出作用较强，一般在口服3小时后起效，8~12小时后达到效应。常规用药建议从小剂量开始，初始25mg/d，如2周后血尿酸没有下降，那么考虑增至50mg/d，建议早餐后服用。
正因为苯溴马隆竞争性抑制肾小管对尿酸转运，那么在使用时，就会让肾小管和输尿管中的尿酸浓度升高，从而增加肾小管或输尿管结石的风险，所以通常来说，中度或严重肾功能不全者慎用苯溴马隆，尿酸合成增多或有肾结石高危风险的患者也不推荐使用。
苯溴马隆的使用及注意事项
同时，为了降低苯溴马隆造成的肾结石风险，那么在使用苯溴马隆期间就要大量饮水，每日保持1500~2000ml的饮水量，保持2000ml左右的排尿量；同时要注意碱化尿液，服用碳酸氢钠枸缘酸钾来让尿液保持在6.2~6.9之间；如果使用过程中出现腰疼的情况，建议做肾脏彩超检查是否有肾结石的形成。
苯溴马隆的副作用常见于肝脏，有部分患者会出现药物性肝损伤，用药后可以导致氨基转移酶及碱性磷酸酶升高。通常如果发现这样的情况，建议可以先减量，在减量无效的情况下停药。
主要碱化尿液的药物使用
三种降尿酸药物要用对，滥用药副作用不可逆
无论是别嘌醇、非布司他还是苯溴马隆，在用药时首先要注意的是从小剂量开始使用，当血尿酸值在360μmol/L或300μmol/L以下的达标值并且稳定这个达标值后，再逐渐减量。
使用降尿酸药物注意事项
刘医生建议您不要擅自加大药物剂量，而是服用降尿酸药物遵医嘱，出现不良反应及时就医。如果擅自加大药物剂量，那么药物的副作用也会增加，而且不少药物的副作用是不可逆的；如果从小剂量开始，那么身体有逐渐适应的过程，就可以避免或减少药物的副作用。
降尿酸药物之间，没有绝对的优势，也没有相对的劣势。持续的降尿酸治疗对于痛风患者而言是必须的，只有血尿酸水平持续达标，并且没有出现其他代谢性疾病，您才可能在医生的指导下尝试停用降尿酸药物。
滥用药物会加大药物的不良反应
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